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武漢大學人民醫院腫瘤IV科陳永順教授團隊為您帶來一例免疫聯合方案治療胰腺癌多發轉移的病例分享。


女,51歲

上腹疼痛2月余,伴惡心

體健,無其他重大疾病史

腹軟,中上腹輕壓痛,無明顯反跳痛

1分

患者于2020年2月無明顯誘因出現上腹部脹痛不適,伴惡心,無其他不適,遂于外院就診,腹部增強CT提示:胰腺腫瘤伴肝臟多發轉移可能,后就診于我院。

CA125:96.40U/ml,CA199>140000.00U/ml,CEA:390.76ng/ml
2020-4-20肝臟MRI提示:肝內多發團塊,肝門及腹膜后淋巴結腫大;胰腺體尾部團塊

胰腺體尾部稍低密度團塊;肝內見多發團塊、結節灶;肝門區、胰腺周圍、腹膜后區多發腫大淋巴結;全身多發骨質密度不均;上述病灶代謝增高,考慮惡性病變,胰腺癌伴全身多發轉移;2. 左鎖骨上區及胸廓入口處淋巴結,代謝稍增高;不除外轉移可能。

胰腺癌多發肝轉移,骨轉移

2020-4-24至2020-6-18(共3周期)

mFOLFIRINOX安羅替尼(12mg,QD,服2周停1周)

卡瑞利珠單抗(200mg,IV,每3周1次)


1.胰腺體尾部異常信號,較前略縮小。

2.肝內多發結節及團塊,考慮轉移瘤,部分病灶較前縮小。

3.腰1-3椎體異常信號強化范圍較前略縮小

因患者骨髓抑制嚴重2020-7-22至2020-10-10(共3周期)

奧沙利鉑+替吉奧(30mg,bid,服2周停1周)

安羅替尼(20mg,qd,服2周停1周)

卡瑞利珠單抗(200mg,iv,每3周1次)


肝臟MRI提示:

1.肝臟多發異常信號,較前稍縮小。

2.腰椎內異常信號,較前縮小


2020-11-15

1.胰腺體部結節,代謝增高;肝實質多發稍低密度團塊、結節灶,代謝增高;全身多發骨質密度不均,代謝稍增高;上述考慮胰腺癌伴多發轉移灶治療后改變,少許活性尚存。2.左鎖骨上區及胸廊入口處淋巴結,較前縮小,代謝減低;肝門區、胰腺周圍及腹膜后區高代謝淋巴結未見明顯顯示;上述考慮轉移灶經治療后改變,活性受抑


2020-4-22                    2020-11-1


2020-4-22                       2020-11-18


2020-4-22                         2020-11-18

2020-4-22                    2020-11-18

腫瘤標記物變化

? 病歷小結
世界衛生組織國際癌癥機構的最新預估數據顯示,2020年中國胰腺癌新發病例12萬,排第8位,死亡排第6位。胰腺癌位置隱匿,早期診斷困難,確診時約50%伴有遠處轉移,而轉移性胰腺癌的中位生存期僅3-6個月,一直是臨床的難題。

在NCCN和CSCO診療指南中轉移性胰腺癌的一線治療方案均推薦化療,MPACT Ⅲ期臨床試驗報道,GEM+白蛋白結合紫杉醇的mOS為8.7個月,GEM單藥為6.6個月;FOLFIRINOX方案對比GEM方案,mOS分別為11.1個月和6.8個月,但其毒性反應發生率較高。另外隨機對照Ⅲ期臨床研究GEST試驗結果顯示,S-1單藥用于局部晚期或轉移性胰腺癌的總生存期不劣于GEM單藥治療。因此,針對體能狀態良好的患者首選雙藥或三藥的聯合化療方案,而體能狀態較差者選擇單藥化療或最佳支持治療。全球著名的POLO研究開創了胰腺癌精準診療新時代和維持治療時代。其結果顯示:在BRCA1/2胚系突變的患者中一線含鉑方案化療后使用奧拉帕利相比安慰劑顯著延長了患者的無進展生存期(7.4 vs 3.8個月),使疾病進展和死亡風險降低了47%。

最近10年間,免疫療法在多種實體瘤的治療中取得了驚人的進展,但該類新型抗癌策略對“癌癥之王”胰腺癌卻束手無策,不管是PD-1/PD-L1抗體或CTLA-4抗體單藥治療,還是兩類藥物聯合治療,在改善胰腺癌患者生存方面都沒能獲得顯著的成功。主要原因是胰腺癌是典型的“冷”腫瘤,T細胞等免疫細胞難以對其產生有效的攻擊。小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑聯合化療能夠改善腫瘤微環境,為免疫細胞攻擊癌細胞創造條件,使病灶外周和病灶中循環的免疫細胞(NK細胞、B細胞和T細胞)數量增加,效應免疫細胞不再停留在病灶邊緣,而是進入病灶內部發揮效應。

本例患者初診時腫瘤負荷大,PS評分0分,體能狀態評估良好,一線化療選擇mFOLFIRINOX方案,我們同時使用了小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑,能夠有效抑制VEGFR、PDGFR、FGFR、c-Kit等激酶,靶向聯合化療可以改善胰腺癌的微環境,降低免疫抑制細胞的浸潤,從而促進免疫功能的發揮,同時也為免疫檢查點抑制劑卡瑞利珠單抗的應用提供了條件。經過6周期的免疫治療+靶向治療+ mFOLFIRNIOX化療后,原發腫瘤明顯縮小,肝臟轉移灶明顯退縮,療效評估為PR。隨后進入維持治療,采用免疫+靶向+ S-1單藥化療。

2020年8月11日《自然-醫學》雜志上公布的COMBAT試驗初步結果顯示:免疫+靶向聯合化療方案的臨床緩解率達到32%,比僅采用化療的緩解率提升了一倍。正是基于傳統治療以及新型的靶向和免疫治療方案的有效聯合,在轉移性胰腺癌的治療方案及效果如此有限的情況下,此例患者的療效讓我們看到了晚期胰腺癌的治療曙光。




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